NEMATODA JARINGAN
Filariasis adalah penyakit zoonosis menular yang banyak ditemukan di wilayah tropika seluruh dunia. Penyebabnya adalah infeksi oleh sekelompok cacing nematoda parasit yang tergabung dalam superfamilia Filarioidea. Gejala yang umum terlihat adalah terjadinya elefantiasis, berupa membesarnya tungkai bawah (kaki) dan kantung zakar (skrotum), sehingga penyakit ini secara awam dikenal sebagai penyakit kaki gajah. Walaupun demikian, gejala pembesaran ini tidak selalu disebabkan oleh filariasis.
Filariasis biasanya dikelompokkan menjadi tiga macam, berdasarkan bagian tubuh atau jaringan yang menjadi tempat bersarangnya: filariasis limfatik, filariasis subkutan (bawah jaringan kulit), dan filariasis rongga serosa (serous cavity). Filariasis limfatik disebabkan Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, dan Brugia timori[1]. Gejala elefantiasis (penebalan kulit dan jaringan-jaringan di bawahnya) sebenarnya hanya disebabkan oleh filariasis limfatik ini. B. timori diketahui jarang menyerang bagian kelamin, tetapi W. bancrofti dapat menyerang tungkai dada, serta alat kelamin. Filariasis subkutan disebabkan oleh Loa loa (cacing mata Afrika), Mansonella streptocerca, Onchocerca volvulus, dan Dracunculus medinensis (cacing guinea). Mereka menghuni lapisan lemak yang ada di bawah lapisan kulit. Jenis filariasis yang terakhir disebabkan oleh Mansonella perstans dan Mansonella ozzardi, yang menghuni rongga perut. Semua parasit ini disebarkan melalui nyamuk atau lalat pengisap darah, atau, untuk Dracunculus, oleh kopepoda (Crustacea).
Selain elefantiasis, bentuk serangan yang muncul adalah kebutaan Onchocerciasis akibat infeksi oleh Onchocerca volvulus dan migrasi microfilariae lewat kornea. Filariasis ditemukan di daerah tropis Asia, Afrika, Amerika Tengah dan Selatan, dengan 120 juta manusia terjangkit. WHO mencanangkan program dunia bebas filariasis pada tahun 2020.
Filariasis limfatik di Indonesia disebabkan oleh W.bancrofti, B. malayi dan B. timori, menyerang kelenjar dan pembuluh getah bening. Penularan terjadi melalui vektor nyamuk Culex spp.Anopheles spp., Aedes spp. dan Mansonia spp. Dalam perjalanan penyakit, filariasis bermula dengan adenolimfangitis kuta berulang dan berakhir dengan obstruksi menahun dari sistem limfatik, dengan masa prepaten/inkubasi, gejala klinik akut dan menahun. Gejala klinik akut merupakan limfadenitis dan limfangitis akuta disertai panas dan malaise. Pada filariasis bancrofti sering terjadi funikulitis, epididimitis, orchitis, adeno-limfangitis inguinal/aksila dengan limfangitis retrograd. Pada filariasis brugia, limfade-nitis terutama terjadi pada kelenjar inguinal, dengan limfedema pada pergelangan kaki dan kaki. Pada saat serangan penderita tidak mampu bekerja selama beberapa hari. Penderita dapat ditemukan amikrofilaremik ataupun mikrofilaremik. Gejala menahun terjadi 10�15 tahun setelah serangan pertama, berupa cacat yang mengganggu aktivitas, berupa hidrokel, chyluria,limfedema dan elefantiasis pada fila-riasisbancrofti dan elefantiasis tungkai sebawah lutut/siku. Mikrofilaremi jarang ditemukan pada saat ini. Diagnosis klinik ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan klinik untuk me-nentukan angka kesakitan akut dan menahun (ADR danCDR). Diagnosis parasitologik ditegakkan dengan ditemukannya mikrofilaria dalam peredaran darah. Deteksi antigen dengan cara immunodiagnosis dapat dipakai pada masa prepaten/inkubasi, amikrofi-laremi dan gejala menahun.
v GEJALA KLINIS
Gejala klinis filariasis disebabkan oleh cacing dewasa pada sistem limfatik dan oleh reaksi hiperresponsif berupa occult filariasis. Dalam perjalanan penyakit, filariasis bermula dengan ade-nolimfangitis akuta berulang dan berakhir dengan terjadinya obstruksi menahun dari sistem limfatik. Perjalanan penyakit tidak jelas dari satu stadium ke stadium berikutnya tetapi bila diurut dari masa inkubasi maka dapat dibagi menjadi :
1. Masa prepaten
Masa prepaten, masa antara masuknya larva infektif sampai terjadinya mikrofilaremia berkisar antara 3-7 bulan. Hanya sebagian saja dari penduduk di daerah endemik yang menjadi mikrofilaremik, dan dari kelompok mikrofilaremik inipun tidak semua kemudian menunjukkan gejala klinis. Terlihat bahwa kelompok ini termasuk kelompok yang asimtomatik amikrofi-laremik dan asimtomatik mikrofilaremik.
2. Masa inkubasi
Masa inkubasi, masa antara masuknya larva infektif sampai terjadinya gejala klinis berkisar antara 8-16 bulan.
3. Gejala klinik akut
Gejala klinik akut merupakan limfadenitis dan limfangitis disertai panas dan malaise. Kelenjar yang terkena biasanya unilateral. Penderita dengan gejala klinis akut dapat amikrofi-
laremik maupun mikrofilaremik.
ü Filariasis bancrofti
Pembuluh limfe alatkelamin laki-laki sering terkena disusul funikulitis, epididimitis dan orchids. Adenolimfangitis inguinal atau aksila, sering bersama dengan limfangitis retrograd yang umumnya sembuh sendiri dalam 3�15 hari dan serangan terjadi beberapa kali dalam setahun.
ü Filariasis brugia
Limfadenitis paling sering mengenai kelenjar inguinal, sering terjadi setelah bekerja keras. Kdang-kadang disertai limfangitis retrograd. Pembuluh limfe menjadi keras dan nyeri dan sering terjadi limfedema pada pergelangan kaki dan kaki. Penderita tidak mampu bekerja selama beberapa hari. Serangan dapat terjadi 1-2 X/tahun sampai beberapa kali perbulan. Kelenjar limfe yang terkena dapat menjadi abses, memecah, membentuk ulkus dan meninggalkan parut yang khas, setelah 3 minggu - 3 bulan.
4. Gejala menahun
Gejala menahun terjadi 10�15 tahun setelah serangan akut pertama. Mikrofilaria jarang ditemukan pada stadium ini, sedangkan adenolimfangitis masih dapat terjadi. Gejala menahun ini menyebabkan terjadinya cacat yang mengganggu aktivitas penderita serta membebani keluarganya.
ü Filariasis bancrofti
Hidrokel paling banyak ditemukan. Di dalam cairan hidro-kel ditemukan mikrofilaria. Limfedema dan elefantiasis terjadi di seluruh tungkai atas, tungkai bawah, skrotum, vulva atau buah dada, dan ukuran pembesaran di tungkai dapat 3 kali dari ukuran asalnya. Chyluria terjadi tanpa keluhan, tetapi pada beberapa penderita menyebabkan penurunan berat badan dan kelelahan.
ü Filariasis brugia
Elefantiasis terjadi di tungkai bawah di bawah lutut dan lengan bawah, sedang ukuran pembesaran ektremitas tidak lebih dari 2 kali ukuran asalnya.
v PEMBERANTASAN FILARIASIS
Pemberantasan filariasis ditujukan pada pemutusan rantai penularan dengan cara pengobatan untuk menurunkan morbidi-tas dan mengurangi transmissi. Pemberantasan filariasis diIndonesia dilaksanakan oleh Puskesmas dengan tujuan :
ü Menurunkan Acute Disease Rate (ADR) menjadi 0%
ü Menurunkan nf rate menjadi < 5%
ü Mempertahankan Chronic Disease Rate (CDR)
Sasaran pemberantasan adalah daerah endemis lama yang potensial masih ada penularan dan endemis baru. Prioritas ditujukan pada :
ü Daerah endemis lama dengan mf rate > 5%.
ü Daerah endemis lama dan baru yang merupakan daerah pembangunan, transmigrasi, pariwisata dan perbatasan.
Kegiatan pemberantasan meliputi pengobatan, pemberantasan nyamuk dan penyuluhan. Pengobatan merupakan kegiatan utama dalam pemberantasan filariasis, yang akan menurunkan ADR dan mf rate. Di suatu daerah yang diperkirakan endemik filariasis, 10%
dari penduduknya perlu diperiksa untuk menentukan Acute Disease Rate dan mf rate. Pengobatan massal dilakukan bila : ADR > 0%, dan mf rate > 5%;
pengobatan selektif dilakukan bila : ADR = 0%, dan mf rate < 5%.
Dalam pelaksanaan pemberantasan dengan pengobatan menggunakan DEC ada beberapa cara yaitu dosis standard, dosis bertahap dan dosis rendah. Dianjurkan Puskesmas menggunakan dosis rendah yang mampu menurunkan mf ratesampai < 1%. Pelaksanaan melalui peran serta masyarakat dengan prinsip dasa wisma. Penduduk usia < 2 tahun, hamil, menyusui dan sakit berat ditunda pengobatannya. DEC diberikan setelah makan dan dalam keadaan istirahat.
· Dosis standar
Dosis tunggal 5 mg/kgBB; untuk filariasis bancrofti selama
15 hari, dan untuk filariasis brugia selama 10 hari.
· Dosis bertahap
Dosis tunggal 1 tablet untuk usia > 10 tahun, dan 1/2
tablet untuk usia < 10 tahun pada hari 1�4; disusul 5
mg/kgBB pada hari 5�12 untuk filariasis bancrofti dan pada
hari 5-17 untuk filariasis malayi.
· Dosis rendah
Dosis tunggal 1 tablet untuk usia> 10 tahun, 1/2 tablet untuk
usia < 10 tahun, seminggu sekali selama 40 minggu.
Kegiatan pemberantasan nyamuk terdiri atas :
1) Pemberantasan nyamuk dewasa
· Anopheles : residual indoor spraying
· Aedes : aerial spraying
2) Pemberantasan jentik nyamuk
· Anopheles : Abate 1%
· Culex : minyak tanah
Mansonia : melenyapkan tanaman air, tempatperindukan, mengeringkan rawa dan saluran air
3) Mencegah gigitan nyamuk
· Menggunakan kawat nyamuk/kelambu
· Menggunakan repellent
Kegiatan pemberantasan nyamuk dewasa dan jentik tidak masuk dalam program pemberantasan filariasis di Puskesmas yang dikeluarkan oleh P2MPLP pada tahun
1992. Penyuluhan tentang penyakit filariasis dan penanggu-langannya perlu dilaksanakan sehingga terbentuk sikap dan perilaku yang baik untuk menunjang penanggulangan filariasis. Sasaran penyuluhan adalah penderita filariasis beserta keluarga dan seluruh penduduk daerah endemis dengan harapan bahwa penderita dengan gejala klinik filariasis segera memeriksakan diri ke Puskesmas, bersedia diperiksa darah jari dan minum obat DEC secara lengkap dan teratur serta menghindarkan diri dari gigitan nyamuk. Evaluasi hasil pemberantasan dilakukan setelah 5 tahun, dengan melakukan pemeriksaan vektor dan pemeriksaan darah tepi untuk deteksi mikrofilaria.
· Epidemiologi filariasis
Indonesia filariasis tersebar luas; daerah endemi terdapat di banyak pulau di seluruh nusantara, seperti di Sumatera dan sekitarnya, Jawa, Kalimantan, Sulawesi, NTT, Maluku, Irian Jaya dan masih banyak daerah yang belum diselidiki.
ü Hospes
Manusia yang mengandung parasit selalu dapat menjadi sumber infeksi bagi orang lain yang rentan (suseptibel). Biasanya pendatang baru ke daerah endemi (transmigran) lebih rentan terhadap infeksi filariasis dan lebih menderita daripada penduduk asli. Pada umumnya laki-laki lebih banyak yang terkena infeksi, karena lebih banyak kesempatan untuk mendapat infeksi (exposure). Juga gejala penyakit lebih nyata pada laki-laki, karena pekerjaan fisik yang lebih berat.
ü Hospes reservoar
Tipe B. malayi yang dapat hidup pada hewan merupakan sumber infeksi bagi manusia. Yang sering ditemukan mengandung infeksi adalah kucing dan kera terutama jenis Presbytis, meskipun hewan lain mungkin juga terkena infeksi.
ü Vektor
Banyak spesies nyamuk yang ditemukan sebagai vektor filariasis, tergantung pada jenis cacing filarianya.
W. bancrofti yang terdapat di daerah perkotaan (urban) ditularkan oleh Cx. quinquefasciatus yang menggunakan air kotor dan tercemar sebagai tempat perindukannya.
W. bancrofti yang di daerah pedesaan (rural) dapat ditularkan oleh bermacam spesies nyamuk. Di Irian Jaya W. bancrofti ditularkan terutama oleh An. farauti yang dapat menggunakan bekas jejak kaki binatang (hoofprint) untuk tempat perindukannya. Selain itu ditemukan juga sebagai vektor: An. koliensis, An. punctulatus, Cx. annulirostris dan Ae. Kochi, W. Bancrofti di daerah lain dapat ditularkan oleh spesies lain, seperti An. subpictus di daerah pantai NTT juga nyamuk Culex, Aedes pernah ditemukan sebagai vector.
B. malayi yang hidup pada manusia dan hewan biasanya ditularkan oleh berbagai spesies Mansonia seperti Mn. uniformis, Mn. bonneae, Mn. dives dan lain-lain, yang berkembang biak di daerah rawa di Sumatera, Kalimantan, Maluku dan lain-lain.
B. malayi yang periodik ditularkan oleh An. barbirostis yang memakai sawah sebagai tempat perindukannya, seperti di daerah Sulawesi.
B. timori, spesies baru yang ditemukan di Indonesia sejak 1965 hingga sekarang hanya ditemukan di daerah NTT dan Timor Timur, ditularkan oleh An. barbirostis yang berkembang biak di daerah sawah, baik yang di dekat pantai maupun yang di daerah pedalaman.
ü Masa inkubasi
1. Antara 3-8 bulan tapi kadang-kadang hingga 12 bulan
2. Pada manusia antara 3-15 bulan sedangkan pada hewan bervariasi sampai beberapa bulan.
3. Masa inkubasi mungkin sesingkat 2 bulan. Periode pra paten (dari saat infeksi sampai tampaknya microfilaria di dalam darah) sekurang-kurangnya 8 bulan.
ü Penularan Filariasis
Penularan ke manusia melalui gigitan vektor nyamuk (Mansonia dan Anopheles). Bila manusia digigit maka microfilaria akan menempel di kulit dan menembus kulit melalui luka tusuk dan melalui sistem limfe ke kelenjar getah bening. Cacing yang sedang hamil akan menghasilkan microfilaria. Cacing tersebut muncul dalam darah dan menginfeksi kembali serangga yang menggigit.
Pada manusia, masa pertumbuhan penularan filariasis belum diketahui secara pasti, tetapi diduga ± 7 bulan. Microfilaria yang terisap oleh nyamuk melepaskan sarungnya di dalam lambung, menembus dinding lambung dan bersarang diantara otot-otot torax. Mula-mula parasit ini memendek, bentuknya menyerupai sosis dan disebut larva stadium I. dalam waktu ± seminggu, larva ini bertukar kulit, tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang dan disebut larva stadium II. Pada hari ke 10 dan selanjutnya, larva ini bertukar kulit sekali lagi, tumbuh makin panjang dan lebih kurus dan disebut larva stadium III. Larva ini sangat aktif dan sering bermigrasi mula-mula ke rongga abdomen kemudia ke kepala dan alat tusuk nyamuk. Bila nyamuk yang mengandung larva stadium III ini menggigit manusia, maka larva tersebut secara aktif masuk melalui luka tusuk ke dalam tubuh hospes dan bersarang di saluran limpah setempat.
Di dalam tubuh hospes, larva ini mengalami dua kali pergantian kulit, tumbuh menjadi larva stadium IV, stadium V atau stadium dewasa. Umur cacing dewasa filarial 5-10 tahun.
· Cara penularan filariasis melalui gigitan nyamuk Culex fatigans.
ü Gejala Filariasis
Cacing Filaria sp hidup di dalam pembuluh-pembuluh dan kelenjar getah bening (jaringan limfe). Karena itu gejala penyakitnya ditandai dengan radang pada pembuluh-pembuluh dan kelenjar-kelenjar getah bening disertai dengan demam yang datang secara mendadak dan berulang-ulang. Peradangan dan penyumbatan-penyumbatan pada saluran getah bening menyebabkan bendungan limfe disebelah distal sehingga terjadi pembengkakan di scrotum (kantung buah pelir kemaluan pria) dan di kaki (kaki gajah).
Bendungan dalam pembuluh getah bening dada (ductus thoracicus) akan menyebabkan pecahnya saluran limfe dalam ginjal sehingga urine mengandung limfe (chyluria = air kencing tampak seperti susu karena mengandung lemak dari limfe).
Manifestasi klinik tergantung pada keparahan infeksi; manifestasi bisa berupa limfhangitis, lymphadenitis, orkitis, funikulitis, epididimitis, farises limphatik, dan chyluria. Menggigil, demam, nyeri kepala, dan malaise mungkin juga ditemukan. Elephantiasis dan sekuela parah lanjut lain terjadi pada penduduk di daerah endemik dan re infeksi berulang.
Sedangkan menurut buku Zoonosis, pada manusia terjadi demam berulang, limphadenopati, limphangitis dan akses. Pembesaran yang menyolok dari anggota gerak tubuh (Elephantiasis) dan jarang terjadi hidrokel yang berkembang setelah bertahun-tahun. Pada hewan D. immitis dijumpai dibilik kanan dan arteri pulmonal anjing. Infeksi ringan tidak menimbulkan gejala tetapi infeksi yang menahun menyebabkan jantung tidak bekerja dengan tidak semestinya disertai asites dan bendungan pasif
Microfilaria yang biasanya tidak menimbulkan kelainan, dalam keadaan tertentu dapat menyebabkan occult filariasis[1]. Perjalanan penyakit filariasis limphatik dapat dibagi dalam beberapa stadium :
 |
[1] occult filariasis adalah penyakit filariasis limfatikyang disebabkan oleh penghancuran microfilaria dalam jumlah berlebihan oleh system kekebalan penderita
ü Stadium Mikrofilaremia tanpa gejala klinis
Stadium akut ditandai dengan gejala peradangan pada saluran dan kelenjar limpah, berupa lymphadenitis dan limphangitis retrograde. Gejala peradangan tersebut hilang timbul beberapa kali dalam setahun dan berlangsung beberapa hari sampai satu, sampai dua minggu lamanya. Yang paling sering dijumpai adalah peradangan pada sistem limphatik alat kelamin pria, menimbulkan funikulitis, epididimitis dan orkhitis. Saluran sperma yang meradang, membengkak menyerupai tali dan sangat nyeri pada perabaan.
Stadium menahan. Gejala klinis yang paling sering dijumpai adalah hidrokel. Kadang-kadang dijumpai gejala limfedema dan elephantiasis yang dapat mengenai seluruh tungkai, seluruh lengan, buah zakar, payudara dan vulva. Kadang-kadang dapat pula terjadi kiluria.
1. WUCHERERIA BANCROFTI
Nama penyakit yang diakibatkan oleh parasit ini adalah filariasis ( wuhereriasis ) brabcrofti.
1.1. Penyakit yang ditimbulkan
Filariasis (penyakit kaki gajah) adalah penyakit menular yang disebabkan cacing yang ditularkan berbagai jenis nyamuk. Cacing jenis Wuchereria bancrofti yang paling sering ditemukan di negeri tropis seperti Indonesia. Kemudian ada jenis lain bernama Brugia malayi yang sering ditemukan di berbagai kawasan Asia Tenggara. Dan yang terakhir jenis Brugia timori yang banyak ditemukan di daerah Kepulauan Sunda Kecil di timur Bali.
Penyakit kaki gajah bersifat menahun (kronis). Apabila tidak mendapat pengobat sesegera mungkin, bisa menimbulkan cacat menetap berupa pembesaran kaki, lengan, dan alat kelamin baik perempuan maupun laki-laki. Akibatnya penderita tidak dapat bekerja optimal bahkan hidupnya bergantung pada orang lain.
Seseorang dapat tertular atau terinfeksi penyakit kaki gajah apabila orang tersebut digigit nyamuk yang infektif, yaitu nyamuk yang mengandung larva stadium III (L3). Nyamuk tersebut mendapat cacing filarial kecil (mikrofilaria) sewaktu mengisap darah penderita yang mengandung mikrofilaria atau binatang reservoir yang mengandung mikrofilaria.
1.2. Klasifikasi dan habitat
W. bancrofti merupakan spesies yang sangat terkenal di dunia, meski hanya sedikit sekali mahasiswa kedokteran di dunia yang mempelajari secara intensif mata kuliah Parasitologi atau Tropical Medicine. Sekitar 115 juta manusia terinfeksi parasit ini di daerah subtropis dan tropis, meliputi Asia, Pasifik, Afrika, Amerika Selatan, serta Kepulauan Karibia. Spesies dengan periodisitas subperiodik (kapan saja terdapat di darah tepi) ditemukan di Kepulauan Pasifik dengan vektor Aedes sp., sementara sebagian besar lainnya memiliki periodisitas nocturnal[2] dengan vektor Culex fatigans dan Culex cuenquifasciatus di Indonesia. Vektor Culex juga biasanya ditemukan di daerah-daerah urban, sedangkan vektor Aedes dapat ditemukan di daerah-daerah rural.
Brugia malayi lazim ditemui di China, India, Korea, Jepang, Filipina, Malaysia, dan tentu saja Indonesia. Sementara Brugia timori merupakan satwa khas Indonesia yang hanya bisa ditemui di kepulauan Timor. Mirip dengan W.bancrofti, Brugia malayi memiliki juga memiliki dua bentuk periodisitas. Bedanya, biasanya B.malayi dengan periodisitas nokturnal ditemukan di daerah pertanian dengan vektor Anopheles atau Mansonia. Sedangkan spesies dengan periodisitas subperiodik ditemuakn di hutan-hutan dengan vektor Mansonia dan Coquilettidia (jarang).
Brugia malayi lazim ditemui di China, India, Korea, Jepang, Filipina, Malaysia, dan tentu saja Indonesia. Sementara Brugia timori merupakan satwa khas Indonesia yang hanya bisa ditemui di kepulauan Timor. Mirip dengan W.bancrofti, Brugia malayi memiliki juga memiliki dua bentuk periodisitas. Bedanya, biasanya B.malayi dengan periodisitas nokturnal ditemukan di daerah pertanian dengan vektor Anopheles atau Mansonia. Sedangkan spesies dengan periodisitas subperiodik ditemuakn di hutan-hutan dengan vektor Mansonia dan Coquilettidia (jarang).
v KLASIFIKASI
· Kingdom: Animalia
· Phylum: Nematoda
· Class: Secernentea
· Order: Spirurida
· Suborder: Spirurina
· Family: Onchocercidae
· 
Genus: Wuchereria
Genus: Wuchereria [2]nocturnal, microfilaria terdapat pada malam hari (didalam tepi darah)
1.3. Morfologi dan daur hidup
Hidup di saluran kelenjar limfe, bentuk halus mirip benang, berwarna putih susu. Cacing betina panjangnya ( 65-100) x 0,25 mm, sedangkan cacing jantan 40 x 0,1 mm. Cacing betina mengeluarkan mikrofilaria, yang hidup di darah dan terdapat di aliran darah tepi pada waktu tertentu (periodisitas). W. Bancrofti berperiodisitas nokturna, artinya mikrofilaria hanya terdapat di dalam darah tepi pada waktu malam. Pada siang hari mikrofilaria terdapat dikapiler alat-alat dalam (paru, jantung, ginjal, dan sebagainya). Di dearah perkotaan, parasit ini ditularkan oleh nyamuk Culek quinquefasciatus. Di pedesaan vaktornya adalah nyamuk Anopheles atau Aedes. Biasanya tidak ditularkan oleh nyamuk Mensonia. Daur hidup parasit ini memerlukan waktu sangat panjang (>7 bulan). Masa pertumbuhan parasit di dalam nyamuk kurang lebih 2 minggu. Bentuk infektif wunchereraisis adalah larva stadium III pada nyamuk. Bila larva ini masuk melalui luka tusuk kedalam tubuh manusia, maka ia bersarang di saluran limfe setempat. Di dalam tubuh hospes, larva ii mengalami dua kali pergantian kulit, tumbuh menjadi larva stadiuim IV, V dan dewasa.
1.4. Siklus hidup
Cacing cacing tersebut akan melepaskan larva cacing ke saluran darah berupa MicroFilaria, larva cacing/microfilaria ini akan tershisap oleh nyamuk pada waktu nyamuk menggigit/menghisap darah orang penderita. Setelah beberapa hari microfilaria berkembang di dalam tubuh nyamuk akan ditularkan ke orang yang sehat pada saat nyamuk menghisap darah lagi ke orang yang sehat.
Mikrofilaria/larva cacing Filaria akan dilepaskan kedalam pembuluh darah orang lain pada saat nyamuk menghisap darah lagi. Larva cacing Filaria akan ikut peredaran darah dan nyangsang di kelenjar lymphe/getah bening di Ketiak membuat pembengkakan yang disebut Bubo.
Selanjutnya setelah istirahat di kelenjar getah bening di ketiak tersebut, larva cacing akan bermigrasi menuju tempat berlabuh permanennya yaitu di Kaki, scrotum,labia mayora atau tangan penderita.
1.5. Cara penularan
Siklus penularan penyakit kaki gajah ini melalui dua tahap, yaitu perkembangan dalam tubuh nyamuk (vektor) dan tahap kedua perkembangan dalam tubuh manusia (hospes) dan reservoir.
Apabila pasien menderita filariasis akut akan terlihat gejala klinis berupa demam berulang-ulang selama 3--5 hari. Demam dapat hilang bila istirahat dan muncul lagi setelah bekerja berat. Pembengkakan kelenjar getah bening (tanpa ada luka) di daerah lipatan paha, ketiak (lymphadenitis) yang tampak kemerahan, panas dan sakit.
Radang saluran kelenjar getah bening yang terasa panas dan sakit yang menjalar dari pangkal kaki atau pangkal lengan ke arah ujung (retrograde lymphangitis). Akibat seringnya menderita pembengkakan, kelenjar getah bening dapat pecah dan mengeluarkan nanah serta darah. Terjadi pembesaran tungkai, lengan, buah dada, buah zakar yang terlihat agak kemerahan dan terasa panas (early lymphodema).
Sedangkan gejala klinis yang kronis berupa pembesaran yang menetap (elephantiasis) pada tungkai, lengan, buah dada, buah zakar (elephantiasis skroti).
1.6. Diagnosis dan gejala klinik
Untuk mengetahui adanya Filariasis yaitu dengan memeriksa sample darah, Ada jenis filariasis yang hanya akan dapat ditemui di peredaran darah Perifer bila diambil pada malam hari saja (Nocturnal periodic), ada jenis yang bisa ditemui dengan memeriksa sediaan darah kapan saja baik siang maupun malam hari( non periodic) . Inilah kesulitan kami dalam menemukan microfilaria harus dilakukan pengambilan sample pada malam hari.
Sediaan daarah selanjutnya di lakukan pengecatan (Giemsa staining) dan diperiksa dibawah mikroskop
Sediaan daarah selanjutnya di lakukan pengecatan (Giemsa staining) dan diperiksa dibawah mikroskop
Dapat dibagi dalam dua kelompok; yang disebabkan leh cacing dewasa menimbulkan limfadenitis dalam stadium akut, disusul obstruksi menahun 10-15 tahun kemudian. Perjalaan penyakit filarisis limfatik fapat dapat dibagi dalam beberapa stadium: stadium mikrofilaremia tanpa gejala klinis, stadium akut, dan stadium menahun.keliga stadium tersebut saling tumpah tindih, tanpa batas nyata. Stadium akut ditandai gjala peradangan pada saluran dan kelenjar limf (limfangitis dan limfadenitis). Gejala itu hilang timbul beberapa kali dalam setahun, dan berlangsung beberapa hari sampai satu dua minggu lamanya. Yang palinga sering dijumpai adalah peradangan pada sistem limfatik alat kelamin pria (fuuikulitis, epididimis, dan orchitis). Saluan sperma yang meradang, membengkak menyerupai tali dan sangat nyeri pada perabaan. Pada stadium menahun gejala klinis yang paling sering dijumpai adalah hidrokel; kadang-kadang limfedema dan elefaniasis yang dapat mengenai seluruh tungkai, seluruh lengan, buah zakar, payuda dan vulva. Kadang-kadang timbul chyluria.
1.7. Pengobatan
Obat pilihan untuk infeksi ini adalah DEC (dietilkarbamasiin sitrat), 6 mg DEC/kg BB/hari, selama 12 hari (dibagi dalam 3 pemberian). Umumnya memerlukan cure 2-3 kali. Kemungkinan efek samping dari penggunaan obat ini adalah demam, mual, dan muntah. Kadang-kadang limfadenitis/limfangitis. Efek samping ini bersifat sementara, hilang dengan sendirinya dalam waktu 2-5 hari. Untuk mengurangi efek samping obat, DEC diberikan dosis yang lebih rendah, namun untuk waktu yang lebih lama agar dosis totalnya sama. Atau obat diberikan seminggu sekali, sebulan sekali, atau setahun sekali. Ini terutama untuk pengobatan masal. Tahap yang diobati adalah stadium mikrofilaria, stadium akut, limfedema, chyluria (kiluria) dan stadium dini elefantasis. Hidrokel dan elefantasis lanjut biasanya harus ditanggulangi dengan pembedahan. Catatan: Obat DEC tidak berkhasiat untuk pencegahan.
1.8. Pencegahan
Satu-satunya cara pencegahan penyakit kaki gajah ini adalah dengan berusaha menghindarkan diri dari gigitan nyamuk vektor, misalnya, menggunakan kelambu bula akan sewaktu tidur. Menutup ventilasi rumah dengan kasa nyamuk, menggunakan obat nyamuk semprot atau obat nyamuk baker, mengoles kulit dengan obat antinyamuk.
Atau, memberantas nyamuk dengan membersihkan tanaman air pada rawa-rawa yang merupakan tempat perindukan nyamuk. Menimbun, mengeringkan atau mengalirkan genangan air sebagai tempat perindukan nyamuk. Serta membersihkan semak-semak di sekitar rumah.
2. Brugia malayi dan Brugia timori
2.1. Penyakit yang Ditimbulkan
Nyamuk jenis Mansonia terkenal sebagai vektor penyakit kaki gajah yang disebabkan oleh sejenis cacing ( Brugia malayi,Brugia timori) banyak hidup di paya paya. Larva Mansonia menancapkan tabung pernafasannya di akar akar tumbuhan air.
Pengendalian nyamuk dewasa dan larva (jentik) harus dilakukan secara Terpadu, untuk menurunkan populasi nyamuk dan diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan cara mengukur padat populasi nyamuk dewasa dan jentik
Penyebab penyakit kaki gajah adalah tiga spesies cacing filarial yaitu; Wucheria bancrofti, Brugia malayi dan Brugia timori. Vektor penular : Di Indonesia hingga saat ini telah diketahui ada 23 spesies nyamuk dari genus Anopheles, Culex, Mansonia, Aedes & Armigeres yang dapat berperan sebagai vector penular penyakit kaki gajah
2.2. Klasifikasi/Habitat
BRUGIA TIMORI
BRUGIA MALAYI
|
( Binomial name Partono et al, 1777 )
( Binomial name BuRg, 1927 )
Brugia timori merupakan spesies baru yang ditemukan di Indonesia sejak 1965, yang ditularkan oleh vektor yaitu Anopheles barbirostris yang berkembang biak di daerah sawah, baik di dekat pantai maupun di daerah pedalaman. Brugia timori hanya terdapat di Indonesia Timur di Pulau Timor, Flores, Rote, Alor dan beberapa pulau kecil di Nusa Tenggara Timur.
2.3. Morfologi
Cacing dewasa jantan dan betina hidup di saluran dan pembuluh limfe. Bentuknya halus seperti benang dan berwarna putih susu. Yang betina berukuran 21 – 39 mm x 0,1 mm dan yang jantan 13- 23 mm x 0,08 mm. cacing betina mengeluarkan mikrofilaria yang bersarung. Ukuran mikrofilaria Brugia timori adalah 280 – 310 mikron x 7 mikron.
2.4. Daur Hidup/Siklus Hidup
Periodisitas mikrofilaria Brugia timori adalah bersifat periodik nokturna, dimana mikrofilaria ditemukan dalam darah tepi pada malam hari dengan konsentrasi maksimal pada pukul 22.00 hingga 02.00.
Daur hidup Brugi timori cukup panjang. Masa pertumbuhannya di dalam nyamuk kurang lebih 10 hari dan pada manusia kurang lebih 3 bulan. Di dalam tubuh nyamuk, parasit ini juga mengalami dua kali pergantian kulit, berkembang dari larva stadium I menjadi larva stadium II dan III
2.5. Cara Penularan
Nyamuk jenis Mansonia terkenal sebagai vektor penyakit kaki gajah yang disebabkan oleh sejenis cacing ( Brugia malayi,Brugia timori) banyak hidup di paya paya. Larva Mansoniamenancapkan tabug pernafasannya di akar akar tumbuhan air.
Pengendalian nyamuk dewasa dan larva (jentik) harus dilakukan secara Terpadu, untuk menurunkan populasi nyamuk dan diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan cara mengukur padat populasi nyamuk dewasa dan jentik
Brugia timori ditularkan oleh An. barbirostris. Didalam tubuh nyamuk betina, mikrofilaria yang terisap waktu menghisap darah akan melakukan penetrasi pada dinding lambung dan berkembang dalam otot thorax hingga menjadi larva filariform infektif, kemudian berpindah ke proboscis. Saat nyamuk menghisap darah, larva filariform infektif akan ikut terbawa dan masuk melalui lubang bekas tusukan nyamuk di kulit. Larva infektif tersebut akan bergerak mengikuti saluran limfa dimana kemudian akan mengalami perubahan bentuk sebanyak dua kali sebelum menjadi cacing dewasa.
2.6. Gejala Klinis
Gejala klinis filariasis malayi sama dengan filariasis timori. Stadium akut ditandai serangan demam dan peradangan saluran dan kelenjar limfe, yang hilang timbul. Limfadenitis biasanya di daerah inguinal di satu sisi, berlangsung 2-5 hari, sembuh dengan sendirinya. Kadang-kadang berkembang menjadi bisul dan pecah menjadi ulkus. Luka perutnya menetap seumur hidup. Pada filarisis bulgaria, sistem limfe alat kelamin tidak pernah terkena (berada dengan filariasis). Limafedema biasanya hilang, namun pada serangan berulang kali, lambat tahun dapat menjadi elefantasis (hanya tungkai bawah, di bawah lutut).
Stadium akut ditandai dengan serangan demam dan gejala peradangan saluran dan kelenjar limfe, yang hilang timbul berulang kali. Limfadenitis biasanya mengenai kelenjar limfe inguinal di satu sisi dan peradangan ini sering timbul setelah penderita bekerja berat di ladang atau di sawah. Limfadenitis biasanya berlangsung 2-5 hari dan dapat sembuh dengan sendirinya. Kadang perandangan limfe ini dapat menjalar ke bawah, mengenai saluran limfe dan menimbulkan limfangitis retrograd, yang bersifat khas pada filariasis. Peradangan pada saluran limfe ini dapat terlihat sebagai garis merah yang menjalar ke bawah dan peradangan ini dapat pula menjalar ke jaringan sekitarnya, menimbulkan infiltrasi pada seluruh paha atas. Pada stadium ini tungkai bawah biasanya ikut membengkak dan menimbulkan gejala limfedema. Limfadenitis biasanya berkembang menjadi bisul, pecah menjadi ulkus. Ulkus pada pangkal paha ini bila sembuh meninggalkan bekas sebagai jaringan parut. Dan tanda ini merupakan salah satu gejala obyektif filariasis limfatik. Limfadenitis dengan gejala komplikasinya dapat berlangsung beberapa minggu sampai tiga bulan lamanya.
Pada filariasis brugia, sistem limfe alat kelamin tidak pernah terkena, lambat laun pembengkakan tungkai tidak menghilang pada saat gejala peradangan sudah sembuh, akhirnya timbullah elefantiasis. Kecuali kelenjar limfe inguinal, kelenjar limfe lain di bagian medial tungkai, di ketiak dan di bagian medial lengan juga sering terkena. Pada filariasis brugia, elefantiasis hanaya mengenai tungkai bawah, di bawah lutut, atau kadang-kadang lengan bawah di bawah siku. Alat kelamin dan payudara tidak pernah terkena, kecuali di daerah filariasis brugia yang bersamaan dengan filariasis bankrofti. Kiluria bukan merupakan gejala klinis filariasis brugia.
2.7. Pengobatan
Hingga sekarang DEC masih merupakan obat pilihan. Dosis yang dianjurkan adalah 5 mg/kg BB/hari, selama 10 hari.mengingat kemungkinan efek samping DEC, dianjurkan dosis yang lebih kecil untuk waktu lebih lama. Perlu 2 sampai 3 kali pengobatan dengan DEC.
2.8. Pencegahan
Adalah dengan berusaha menghindarkan diri dari gigitan nyamuk vector ( mengurangi kontak dengan vector) misalnya dengan menggunakan kelambu bula akan sewaktu tidur, menutup ventilasi rumah dengan kasa nyamuk, menggunakan obat nyamuk semprot atau obat nyamuk baker, mengoles kulit dengan obat anti nyamuk. atau ( dgn cara memberantas nyamuk ); ( dengan membersihkan tanaman air pada rawa-rawa yang merupakan tempat perindukan nyamuk ) ( menimbun ) ( mengeringkan ) atau ( mengalirkan genangan air sebagai tempat perindukan nyamuk ) ( membersihkan semak-semak disekitar rumah ).
3. Loa-loa
3.1. Penyakit yang Ditimbulkan
Loa loa adalah nematoda filarial yang menyebabkan loaiasis. Ini adalah bagian dari kelompok nematoda parasit filarial yang menyebabkan filariasis limfatik
Loa loa filariasis (juga dikenal sebagai loaiasis, Calabar swelling, Fugitive swelling, Tropical swelling dan Afrika eyeworm) penyakit mata yang disebabkan oleh cacing nematoda, loa loa.
3.2. Klasifikasi/Habitat
v Klasifikasi ilmiah
· Kerajaan : Animalia
· Filum : Nemathelmynthes
· Kelas : Nematoda
· Order : Spirurida
· Superfamili : Filarioidea
· Keluarga : Onchocercidae
· Genus : Loa
· Spesies : Loa loa
Distribusi: terbatas pada hutan dan tepi hutan di daerah katulistiwa afrika yang sering hujan
3.3. Morfologi
· Cacing dewasa hidup dalam jaringan sub kutan,
· betina berukuran 50-70 mm x 0,5 mm
· jantan 30-34 mm x 0,35-0,43 mm. Cacing
· Cacing betina mengeluarkan mikrofilaria yang beredar dalam darah pada siang hari (diurna).
· Pada malam hari mikrofilaria berada dalam pembuluh darah paru-paru.
3.4. Daur Hidup/Siklus Hidup
Parasit ini ditularkan oleh lalat Chrysops. Mikrofilaria yang beredar dalam darah diisap oleh lalat dan setelah kurang lebih 10 hari di dalam badan serangga, mikrofilaria tumbuh menjadi larva infektif dan siap ditularkan kepada hospes lainnya. Cacing dewasa tumbuh dalam badan manusia dan dalam waktu 1 sampai 4 minggu mulai berkopulasi dan cacing betina dewasa mengeluarkan mikrofilarianya.
3.5. Cara Penularan
Sama seperti jenis-jenis cacing filaria Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, dan yang lainnya yang menyebabkan penyakit kaki gajah, Loa loa pun transmisinya sama, namun bukan melalui gigitan nyamuk melainkan gigitan lalat, yaitu jenis lalat pada rusa dan lalat kuning yang gambarnya bisa dilihat di bawah ini:Lalat
la
lalat rusa Lalat kuning sedang menggigit manusia
Adapun yang menjadikan keunikan dari cacing Loa loa ini adalah, dimana selama masa siklus pertumbuhannya bisa masuk ke dalam jaringan sklera mata, namun hal ini tidak menyebabkan gangguan pada penglihatan dan hanya menimbulkan sensasi yang tidak nyaman pada penderitanya.
3.6. Diagnosis/Gejala Klinis
Diagnosis dibuat dengan menemukan mikrofilaria di dalam darah yang diambil pada waktu siang hari atau menemukan cacing dewasa di konjungtiva mata ataupun dalam jaringan subkutan
3.7. Pengobatan
Penggunaan dietilkarbamasin (DEC) dosis 2 mg/kgBB/hari, 3 x sehari selama 14 hari
Pembedahan pada mata
3.8. Pencegahan
ü Menghindari gigitan Lalat
ü Pemberian obt-obatan 2 bln sekali
ü Jangan sering-sering masuk hutan
ü
4. Onchorcerca volvulus
4.1. Penyakit yang Ditimbulkan
Onchocerciasis (river blindness) adalah infeksi oleh cacing gelang Onchocerca volvulus. Hal ini menyebabkan rasa gatal, ruam, kadangkala disertai luka gores, sama seperti gejala-gejala mata yang membuat kebutaan.
Di seluruh dunia, sekitar 18 juta orang memiliki Onchocerciasis. Sekitar 270.000 nya menjadi buta, dan 500.000 mengalami gangguan penglihatan. Onchocerciasis adalah penyebab nomor dua pada kebutaan. Onchocerciasis paling umum di daerah tropis dan daerah selatan Afrika (sub-sahara). Kadangkala terjadi di Yaman, Meksiko Selatan, Guatemala, Ekuador, Kolombia, Venezuela, dan Brazil (sepanjang Amazon).
Di seluruh dunia, sekitar 18 juta orang memiliki Onchocerciasis. Sekitar 270.000 nya menjadi buta, dan 500.000 mengalami gangguan penglihatan. Onchocerciasis adalah penyebab nomor dua pada kebutaan. Onchocerciasis paling umum di daerah tropis dan daerah selatan Afrika (sub-sahara). Kadangkala terjadi di Yaman, Meksiko Selatan, Guatemala, Ekuador, Kolombia, Venezuela, dan Brazil (sepanjang Amazon).
4.2. Klasifikasi
Kingdom : Animalia
Phylum: Nematoda
Class : Rhabditea
Order : Spirurida
Superfamily: Filaroidea
Family: Onchocercidae
Genus: Onchocerca
Species: volvulus
4.3. Morfologi dan daur hidup
Cacing dewasa hidup dalam jaringan ikat; melingkar satu dengan lainnya seperti benang kusut dalam benjolan (tumor). Cacing betina berukuran 33,5 – 50cm x 270 – 400mikron. Bentuknya seperti kawat berwarna putih , opalesen dan transparan. Cacing betina yang gravid mengeluarkan microfilaria didalam jaringan subkutan, kemudian microfilaria meninggalkan jaringan subkutan mencari jalan kekulit. Microfilaria mempunyai dua macam ukuran yaitu 285 – 368 x 6 – 9 mikron dan 150 – 287 x 5-7 mikron. Bagian kepala dan ujung ekor tidak ada inti dan tidak mempuyai sarung. Bila lalat simulium menusuk kulit dan mengisap darah manusia maka microfilaria akan terisap oleh lalat, kemudian microfilaria menembus lambung lalat, masuk kedalam otot toraks. Setalah 6-8 hari berganti kulit dua kali dan menjadi larva infektif. Larva infektif masuk kedalam proboscis lalat dan dikeluarkan bila lalat mengisap darah manusia. Larva masuk lagi kedalam jaringan ikat menjadi dewasa dalam tubuh hospes dan mengeluarkan microfilaria.
4.4. Cara Penularan
Onchocerciasis menyebar melalui gigitan lalat hitam betina yang berkembang biak di sungai yang beraliran cepat (oleh sebab itu, disebut kebutaan sungai). Siklus infeksi dimulai ketika lalat hitam menggigit orang yang terinfeksi dan terinfeksi dengan bentuk prelarva pada cacing yang disebut microfilarie. Mereka berkembang ke menjadi larva pada lalat. Ketika lalat menggigit orang lain, larva masuk ke dalam kulit orang tersebut. larva tersebut bergerak di bawah kulit dan membentuk gumpalan (bongkol kecil-kecil), ketika mereka terbentuk di dalam cacing dewasa dalam 12 sampai 18 bulan. Cacing betina dewasa bisa hidup sampai 15 tahun di dalam nodules ini. Setelah kawin, cacing betina dewasa menghasilkan 1.000 microfilariae setiap hari. Ribuan microfilariae bergerak melalui jaringan pada kulit dan mata dan bertanggungjawab atas penyakit tersebut.
Biasanya, beberapa gigitan diperlukan sebelum infeksi menyebabkan gejala-gejala. Dengan begitu, infeksi tersebut sangat mungkin terjadi pada pengunjung pada daerah yang terinfeksi.
Karena infeksi ditularkan di dekat sungai, kebanyakan orang menghindari daerah tersebut. Tidak dapat hidup atau bekerja di sekitar sungai yang mempengaruhi kemampuan mereka untuk menaikkan hasil nafkah. Oleh karena itu, onchocerciasis bisa mengakibatkan kekurangan makanan di beberapa daerah.
4.5. Diagnosis/Gejala Klinis
Biasanya, contoh kulit dipotong dan diteliti untuk microfilariae. Cara ini terasa sakit sekali. Pilihan lain adalah tes darah, tetapi tes ini tidak selalu dapat diandalkan atau tersedia. Microfilariae bisa juga terlihat pada mata dengan menggunakan lampu celah. Nodules bisa diangkat dan diperiksa untuk cacing dewasa, tetapi proses ini jarang diperlukan.
Gejala-gejala terjadi ketika microfilariae mati. Kematian mereka bisa menyebabkan rasa gatal sekali, yang kemungkinan satu-satunya gejala. Ruam dengan kemerahan bisa terjadi. Dengan berjalannya waktu, kulit bisa menebal, kasar dan berkerut. Hal ini bisa menghilangkan pigmen pada daerah bintik mata. Kelenjar getah bening, termasuk daerah kelamin, bisa menjadi meradang dan bengkak. Nodules mengandung cacing dewasa kemungkinan bisa dilihat atau diraba di bawah kulit.
Mempengaruhi jarak penglihatan dari sedikit lemah (buram) sampai kebutaan total. Mata bisa menjadi meradang dan terlihat merah. Terkena sinar matahari yang terang bisa menyebabkan rasa sakit. Tanpa pengobatan, kornea bisa menjadi buram secara total dan bisa tergores-penyebab kebutaan. Struktur lain pada mata, termasuk iris, pupil, dan retina, kemungkinan terkena. Syaraf optik bisa menjadi meradang dan mati. Kebutaan dapat mengakibatkan penurunan rentang hidup.
Mempengaruhi jarak penglihatan dari sedikit lemah (buram) sampai kebutaan total. Mata bisa menjadi meradang dan terlihat merah. Terkena sinar matahari yang terang bisa menyebabkan rasa sakit. Tanpa pengobatan, kornea bisa menjadi buram secara total dan bisa tergores-penyebab kebutaan. Struktur lain pada mata, termasuk iris, pupil, dan retina, kemungkinan terkena. Syaraf optik bisa menjadi meradang dan mati. Kebutaan dapat mengakibatkan penurunan rentang hidup.
4.6. Pengobatan
Di sejumlah negara, onchocerciasis telah dikendalikan melalui penyemprotan dengan nsektisida. Selain itu, tujuan pengobatan adalalah mengurangi gejala dan mengurangi penyebaran lebih lanjut dengan ivermectin diberikan sebagai dosis tunggal melalui mulut dCacing parasit
Untuk pengobatan, ivermectin diberikan sebagai dosis tunggal melalui mulut dan diulang setiap 6 sampai 12 bulan sampai gejala-gejalanya hilang. Ivermectin membunuh microfilariae, mengurangi jumlah microfilariae pada kulit dan mata, dan mengurangi produksi microfilariae untuk beberapa bulan. Hal itu sepertinya tidak membunuh cacing dewasa. Efek samping biasanya ringan. Dahulu, nodules diangkat dengan cara operasi, tetapi pengobatan ini telah digantikan dengan ivermectin.
4.7. Pencegahan
Secara teori, menghindari daerah yang terinfeksi lalat, menggunakan baju pelindung, dan secara bebas menggunakan penolak serangga bisa membantu mengurangi resiko infeksi. Ivermectin diberikan sekali atau dua kali setahun secara dramatis mengurangi jumlah microfilariae, mencegah perkembangan penyakit lebih lanjut, dan membantu mengendalikan infeksi pada orang yang seringkali terkena.
Daftar Pustaka
· Cermin Dunia Kedokteran No. 96, 1994
· http://www.kabaranda.com/news/newsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsnewsdaur-hidup-onchocerca-volvulus/
· http://medicastore.com/penyakit/3121/Onchocerciasis.html
· http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014489404001134
· Gandahusada, Srisasi,dkk. 2004. ParasitologiKedokteran. Jakarta : FKUI. Ed III.
